En el contexto del Seminario “Participa en el Incáncer” se abordó el tema Garantías Explícitas en Salud (Auge/GES).
Las encargadas de exponer fueron la enfermera Valentina Riquelme y la administrativa de la Unidad de Gestión de la Demanda, María Paz Cubillos.
El Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), surge dentro de un Régimen General de Garantías en Salud, establecido por el Ministerio de Salud que constituye un conjunto de beneficios de salud garantizados tales como: el acceso, calidad, oportunidad y protección financiera.
“El nombre Garantías Explícitas en Salud (GES) define de manera más precisa el objetivo de garantizar de manera legal y exigible aquellas prestaciones de los problemas de salud a través del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)”, precisó Valentina Riquelme.
Las garantías exigibles son:
Garantía de acceso: Es la obligación de FONASA y de las instituciones de salud previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas en la forma y condiciones que determine el decreto vigente. Dependiendo del problema de salud, las coberturas legales comienzan a regir ante la sospecha o luego de la confirmación diagnóstica.
Garantía de oportunidad: Es el plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto.
Garantía de calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, en la forma y condiciones que determine el decreto vigente.
Garantía de protección financiera: La contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.
Los beneficiarios(as) Fonasa que activen y hagan uso de las garantías del AUGE-GES podrán acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud producto del copago cero de FONASA.
Los usuarios de ISAPRE (Institución de Salud Previsional), tienen una cobertura del 80%, es decir, los asegurados y aseguradas deben pagar el 20% restante.
Personas beneficiarias
Son las personas usuarias de Fonasa e ISAPRE (incluyendo PRAIS) que cumplan requisitos tales como, ser diagnosticados con alguna de las 87 enfermedades que cubre el AUGE-GES.
Quienes cumplan las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas como garantía de acceso para cada problema de salud y los usuarios que se atienden en la red de prestadores que determine Fonasa o cada ISAPRE.
También es muy importante señalar que las personas afiliadas a instituciones de seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como Dipreca o Capredena no pueden acceder al GES, debido a que fueron excluidas de la Ley.
¿Cómo acceder a los beneficios del GES?
Usuarios Fonasa
Deben inscribirse en un centro de salud de atención primaria, CESFAM o consultorio.
Si un médico sospecha o diagnostica un problema de salud cubierto en el GES, se activarán las garantías de oportunidad de dicho problema de salud.
Por derivación: En caso de que el problema de salud GES considere atención o tratamiento por especialista, será derivado a otro nivel de atención como hospitales o clínicas.
Urgencia vital: Frente a una situación de urgencia vital o secuela funcional grave en uno de los problemas de salud garantizados por el GES, la persona debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano, independiente si es afiliado a FONASA.
Usuarios Isapre: Si un médico diagnostica un problema de salud cubierto en el GES, deberá informar por escrito al usuario. Luego, el paciente deberá comunicar a su Isapre, institución que designará un prestador de su red GES para confirmar el diagnóstico.
Por derivación: Una vez confirmado, la Isapre asignará al usuario el prestador GES para el tratamiento de su problema de salud.
Urgencia vital: Frente a una situación de urgencia vital o secuela funcional grave en uno de los problemas de salud garantizados por el GES, la persona debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano, independiente si es afiliado a ISAPRE.
¿Qué hacer cuando un prestador no cumple un plazo GES?
Un paciente afectado por una enfermedad AUGE-GES, no debe esperar más allá del período establecido por Ley para recibir la atención correspondiente. Ante la ausencia o falta de este beneficio, de inmediato se tiene que presentar un reclamo escrito ante Fonasa o Isapre, el cual deberá ser resuelto en sólo 2 días, con la designación de un segundo prestador (o establecimiento de salud) que sí cumpla con la Garantía exigida por la ley.
En el caso de que Fonasa o la Isapre no designen un segundo prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un tercer prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.